Macération et retard de cicatrisation : COMMENT L’ÉVITER ?
D’après une interview avec le Docteur Marine Le Crane,
Gériatre,
Hôpital Sainte Périne AP-HP, Paris
DÉFINITION ET ÉTIOLOGIE
La macération cutanée est définie comme le ramollissement et la dégradation de la peau résultant d’une exposition prolongée à l’humidité, ou encore comme une surhydratation des tissus due à une rétention d’humidité excessive. La macération réduit la fonction barrière de la peau qui devient alors sujette aux diverses infections bactériennes ou fongiques, voire aux frottements inoffensifs pouvant provoquer des lésions ouvertes.
Notre attention est principalement retenue par la macération cutanée des plaies et de la peau péri-lésionnelle car elle peut retarder ou empêcher la cicatrisation. Elle entraîne des lésions cutanées et donc un élargissement, voire une détérioration de la plaie. Cela altère la qualité de vie des patients, et oblige souvent à modifier les protocoles de soins. Outre un risque accru d’infection, notamment par les bactéries Staphylococcus Aureus et Pseudomonas Æruginosa proliférant plus facilement dans un environnement à forte teneur en eau, la macération favorise aussi le développement d’escarres, des nécroses tissulaires, de dermatites de haut grade et d’eczémas humides.
L’ensemble des liquides produit par la plaie, notamment pendant la première phase inflammatoire de la cicatrisation, est appelé exsudat. Une production accrue d’exsudat n’est pas nécessairement nuisible car sa fonction est de fournir les nutriments, les globules blancs et un milieu suffisamment humide pour faciliter la cicatrisation. Cependant, alors que les plaies aiguës produisent un exsudat dont les composants favorisent le processus de cicatrisation, les plaies chroniques, elles, ont un exsudat qui, de par sa composition (notamment la présence excessive d’enzymes, un PH plus alcalin et une perméabilité à l’eau plus élevée) agit comme un agent inflammatoire. Par conséquent, les plaies chroniques, telles que les plaies du pied diabétique ou les ulcères de la jambe, les escarres et les plaies cancéreuses sont particulièrement sujettes à la macération cutanée.
La difficulté réside dans l’estimation du volume d’exsudat sachant que la classification reste assez subjective (volume d’exsudat faible – modéré – important), et que ce problème fait appel à l’expertise et l’expérience du personnel soignant.
Les caractéristiques naturelles de la peau, sa fragilité en lien avec l’âge (vieillissement cutané ou dermatoporose), le sexe, la localisation sur le corps, l’immobilité du patient et la prise de certains médicaments (anticancéreux, immunosuppresseurs, anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens) aggravent le risque de macération.
Malheureusement, la macération d’une plaie aiguë ou saine peut également survenir en cas de soins inappropriés, notamment par l’utilisation inadéquate de pansements insuffisamment absorbants ou occlusifs. Lorsqu’une trop grande quantité d’humidité est bloquée entre la plaie et le pansement cela peut entrainer une macération.
COMMENT IDENTIFIER LA MACÉRATION
Pour identifier une plaie macérée, la première étape consiste à la comparer à une plaie saine (non inflammatoire, indolore, sans écoulement excessif et ne saignant pas au contact). La plaie macérée comportera, en plus d’un écoulement important et d’un retard de cicatrisation, une peau péri-lésionnelle plus douce, ramollie et ridée, avec un aspect opaque et blanchâtre aqueux, et des fibres conjonctives qui peuvent être séparées. Elle est plus visible dans les zones où la peau est naturellement plus épaisse. À ne pas confondre avec la marge épithéliale également pâle et opaque d’une plaie saine en cours de cicatrisation, qui deviendra rose en un ou deux jours.
Dans tous les cas, il est recommandé d’utiliser une fiche d’évaluation de la plaie où tous les éléments d’informations nécessaires à l’identification de la macération sont renseignés et collectés.
COMMENT PRÉVENIR LA MACÉRATION
Premièrement, il faut réaliser une détersion (si nécessaire) et un lavage de la plaie afin de diminuer sa charge biologique et de réguler ainsi son niveau d’exsudat.
Lorsque les plaies sont fortement exsudatives, il est possible de protéger la peau péri-lésionnelle avec les produits adéquats, telles que des crèmes ou lotions adaptées.
Le principe de la cicatrisation dirigée repose sur la gestion de l’humidité du lit de la plaie. Nous disposons désormais d’un large choix de pansement pour nous permettre de maintenir un milieu humide tout en évitant ces problèmes de macération. Ainsi, des pansements plus absorbants sont appliqués sur des plaies fortement exsudatives et inversement, des pansements moins absorbants sur des plaies peu exsudatives.
Enfin, il est important d’estimer correctement le temps optimal de port du pansement. En général, les plaies produisant un grand volume d’exsudat nécessiteront des réfections de pansements plus fréquentes, au minimum une fois par jour.
Par ailleurs, la prise en charge étiologique de la plaie reste bien sûr fondamentale. Par exemple, il faut appliquer une compression en cas d’ulcère veineux, soulager la pression dans les escarres, traiter les trajets fistuleux, et prendre en charge l’incontinence en cas de plaie du périnée (sonde urinaire, colostomie…).
COMMENT GÉRER ET RÉDUIRE LA MACÉRATION UNE FOIS INSTALLÉE
La prise en charge de la macération cutanée dépend de son origine et de son étendue. Ainsi, il est possible que la simple exposition à l’air de la partie affectée soit suffisante pour réduire et éliminer le phénomène. Cependant, pour les cas graves, une plaie macérée nécessite un traitement approprié, ce qui exige une expérience et une compétence cliniques certaines pour analyser les niveaux d’exsudats, sélectionner les pansements adéquats, estimer la fréquence des changements de pansements et détecter rapidement les infections.
Une majoration des exsudats doit systématiquement faire rechercher une infection de la plaie. On pourra observer dans ce cas une rougeur de la peau péri-lésionnelle, une majoration des douleurs, des exsudats purulents, nauséabonds, de la fièvre et des signes d’abcès sous cutanés. Un traitement spécifique de l’infection devra alors être envisagé. Cela comprend l’utilisation d’antibiotiques par voie générale et éventuellement l’application des pansements contenant des antiseptiques iodés ou à base d’argent. La prise en charge étiologique de la plaie reste bien entendu fondamentale. En cas d’infection, il faudra changer plus fréquemment les pansements.
De plus, pour chaque inspection de la plaie et réfection de pansement, le même protocole doit être suivi (nettoyage et protection des berges). Attention, l’utilisation d’hydrogels et de solutions antiseptiques est à proscrire car elle contribue à aggraver le problème.
- du volume et de la nature des exsudats,
- de la capacité d’absorption du pansement,
- de l’état de la plaie et de sa localisation
- l’état de la peau péri-lésionnelle
Les pansements disponibles sont les suivants (du moins absorbant au plus absorbant) :
- hydrocellulaires
- alginates
- fibres à haut pouvoir d'absorption
- superabsorbants en pansements primaires ou secondaires
On évitera les pansements occlusifs (type film de polyuréthane) qui peuvent favoriser la macération.
Il est crucial d’éviter la saturation du pansement et une éventuelle infection, qui surviennent si le temps de réfection des pansements n’est pas respecté. En cas de volume important d’exsudat, et quel que soit le type de pansement utilisé, une fréquence de changement de pansement plus rapide sera nécessaire. Une inspection régulière de la plaie permettra de déterminer le rythme de réfection.
CONCLUSION
L’EXSUDAT
D’après une interview avec le Docteur Marine Le Crane,
Gériatre,
Hôpital Sainte Périne AP-HP, Paris
DÉFINITION
L’exsudat est un suintement de liquide organique dérivé du sérum appelé aussi liquide de la plaie, ou défini plus largement comme « ce qui sort de la plaie » ou comme « un excès de liquide normal » apparaissant à la surface de la plaie. La production d’exsudat, phénomène normal dans toute forme de lésion cutanée ou de plaie plus profonde est essentielle au processus de cicatrisation normal.
COMPOSITION
L’exsudat, comme le sérum sanguin, est constitué d’eau et présente des concentrations similaires d’électrolytes et beaucoup de globules blancs (neutrophiles, leucocytes, polymorphonucléaires PMN). La concentration en protéines est également plus élevée (lysozyme, protéines plasmatiques, albumine, globuline, fibrinogène), ainsi qu’en facteurs de croissance (cytokines) et en macrophages qui les produisent. De même, on note une importante présence d’inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases matricielles (TIMP) lesquels assurent le fonctionnement normal des métalloprotéinases matricielles (MMP) également présentes en grand nombre. Enfin, on trouve aussi des microorganismes non pathogènes, notamment des aérobies colonisant les plaies et des déchets organiques (résidus de cellules mortes). La composition de l’exsudat change au cours du processus de cicatrisation.
L’EXSUDAT DE LA PLAIE AIGUË : UN AGENT DE CICATRISATION
Transportant ses composants à la surface et dans le lit de la plaie, le rôle principal et naturel de l’exsudat est de contribuer à la cicatrisation grâce à l’apport des nutriments et électrolytes, des médiateurs inflammatoires favorisant la coagulation et des enzymes endogènes (sérine protéinase, cystéine protéinase, protéinase aspartique, MMP). Ces dernières nettoient et préparent le lit de la plaie, permettant aux kératinocytes, aux globules blancs et aux autres cellules d’accéder à la plaie à travers les tissus. Les enzymes endogènes décomposent la matrice extracellulaire (collagènes et élastine) avant la clôture de la plaie, celle-ci étant facilitée par les facteurs de croissance des cellules. Ces interactions ont lieu dans un milieu humide favorable à la cicatrisation, lequel est précisément assuré et maintenu par l’exsudat, permettant ainsi une plus grande vitesse d’épithélialisation, et une bonne évacuation des déchets protéiques par autolyse. À l’inverse, l’absence d’humidité (exsudat) pourrait conduire à la dessication de la plaie et à une cicatrisation perturbée et retardée. La production d’exsudat à l’occasion d’une blessure est donc un processus bénéfique et indispensable à une cicatrisation normale et complète.
L’EXSUDAT DES PLAIES CHRONIQUES : UN AGENT INFLAMMATOIRE ENTRAINANT UN RETARD DE CICATRISATION
La composition et le dosage des différents éléments de l’exsudat ne sont pas les mêmes dans les plaies aiguës et les plaies chroniques. L’exsudat des plaies chroniques présente une plus grande diversité et une concentration plus élevée d’enzymes, qui non seulement dégradent les tissus endommagés ou déchets protéiques, mais détruisent également les tissus sains et favorisent la prolifération des cellules inflammatoires. En effet, l’exsudat des plaies chroniques provoque une surproduction de MMP que les TIMP ne peuvent plus réguler, conduisant à une augmentation de l’activité protéolytique et à la dégradation des facteurs de croissance. D’autre part, la présence d’enzymes dégradant l’antitrypsine génère une production élevée d’élastase par les PMN entraînant la dégradation de la fibronectine. Ces deux mécanismes, propres à l’exsudat des plaies chroniques, conduisent à le considérer comme un véritable agent inflammatoire entretenant la phase inflammatoire de la cicatrisation, perturbant et retardant son déroulement normal, et conférant à la plaie son caractère chronique. Outre une composition différente de l’exsudat, les plaies chroniques se caractérisent également par une production accrue de cet exsudat inflammatoire, ce qui amplifie encore son effet néfaste.
VOLUME EXCESSIF D’EXSUDAT ET RISQUE DE MACÉRATION CUTANÉE
Le volume d’exsudat produit par la plaie varie non seulement au cours des différentes phases du processus de cicatrisation, mais dépend également du type de plaie, de la localisation et de la taille de la plaie. Or, il a été démontré qu’une production excessive d’exsudat peut entraîner la macération de la plaie, et surtout de la peau péri-lésionnelle. Cette macération entraînera une détérioration de la plaie, un retard de cicatrisation, voire une infection bactérienne ou fongique en raison d’une surhydratation des tissus. Les plaies chroniques, telles que les ulcères du pied diabétique ou de la jambe, les brûlures, les escarres et les plaies cancéreuses sont connues pour être fortement exsudatives et donc particulièrement exposées au risque de macération cutanée.
ÉVALUATION : VOLUME ET TYPE D’EXSUDAT
Une évaluation correcte de l’exsudat est essentielle pour une gestion appropriée de la plaie et une cicatrisation normale. D’autant plus que l’exsudat est également une source précieuse et abondante d’information sur l’état de la plaie, le processus de cicatrisation, la présence d’une infection et l’état de santé général du patient, permettant de faire les choix thérapeutiques les plus appropriés.
L’évaluation de l’exsudat repose sur les informations recueillies par la détermination du volume et par l’examen de la couleur, de la consistance et de l’odeur de l’exsudat.
Le niveau normal ou optimal d’exsudat, pour un processus de cicatrisation rapide et non perturbé n’a pas encore été déterminé. Il existe plusieurs méthodes pour mesurer la quantité d’exsudat produite par la plaie : recueillir le fluide dans un sac de drainage, recueillir et peser les pansements imbibés, ou se référer à la fréquence de changement des pansements. Sur les fiches d’évaluation de la plaie, les quantités d’exsudat sont à indiquer par l’utilisation des symboles +, ++, +++, par les adjectifs « petit/léger », « modéré » et « lourd », ou en utilisant la graduation plus détaillée selon différents descripteurs, y compris le niveau de saturation du pansement. En l’absence d’outil objectif validé pour sa mesure, ces méthodes reposent toutes sur des appréciations et perceptions subjectives du personnel soignant. Elles sont imprécises et ce même pour les soignants très expérimentés.
- le sexe, les hommes produisant plus d'exsudat que les femmes;
- une température plus élevée entraînant une dilatation des capillaires;
- les modifications biochimiques au sein de l'organisme;
- une augmentation de la pression hydrostatique due à la posture du patient ou à l'hypertension veineuse;
- le type, la surface et profondeur, et le stade de cicatrisation de la plaie;
- certains pansements et traitements topiques;
- l'infection de la plaie;
- certaines comorbidités;
- la présence des corps étrangers ou nécrotiques;
- la malnutrition;
- une mauvaise observance des soins
Ces multiples facteurs nécessitent l’intégration de l’évaluation du patient dans une approche holistique pour mieux comprendre la production d’exsudat. L’exsudat est évalué dans le temps, une production d’exsudat modérée indiquant une évolution normale, tandis qu’une augmentation soudaine du volume d’exsudat est un signe possible d’inflammation.
Les exsudats ont des aspects différents en termes de couleur, de consistance et d’odeur.
L’exsudat peut être :
- Sanglant et séro-sanglant - mince, aqueux rouge vif, rouge pâle à rose ; indicateur d’infection de la plaie, de trouble hémorragique sous-jacent, de traumatisme de la plaie, voire de malnutrition;
- Séreux (normal) - mince, aqueux, clair ambré ; exsudat normal mais pouvant être associé à une infection par le Staphylococcus aureus;
- Purulent - mince ou épais, laiteux, crémeux, opaque, bronzé à jaune, avec une odeur déplaisante ; indicateur d’inflammation, d‘infection, de présence de tissus nécrotiques ou de matériel provenant d’une fistule entérique ou urinaire; et enfin
- Purulent fétide - épais, opaque, jaune à vert, avec une odeur nauséabonde ; indicateur d’infection bactérienne, souvent par Pseudomonas aeruginosa.
Ces différents types d’exsudat permettent l’identification de divers processus pathogènes, l’évaluation de l’exsudat contribuant ainsi à l’établissement d’un protocole de soins adapté.
COMMENT GÉRER L'EXSUDAT
- Prendre soin de l'environnement de la plaie
- Maîtriser la charge infectieuse
- Protéger la peau péri-lésionnelle
- Améliorer la qualité de vie du patient en éliminant les fuites d'exsudat, les odeurs et la douleur.
La réduction du volume excessif d’exsudat est une priorité pour éviter la macération et donc la détérioration de la plaie. Une approche systémique doit être associée à la prise en charge locale (par exemple prise en charge de l’insuffisance cardiaque, d’une infection, de l’insuffisance veineuse, de l’incontinence).
Les soins locaux consistent à débrider et nettoyer la plaie, puis à choisir un pansement approprié sélectionné en fonction du volume et de la nature de l’exsudat, de la taille, de l’état et de la localisation de la plaie, et de l’état de la peau péri-lésionnelle. Des dispositifs de collecte sont prévus pour les plaies avec une fistule entérale ou liée à un vaisseau lymphatique, très fortement exsudatives.
Il est très important d’estimer correctement la durée optimale de port du pansement et de respecter la fréquence de changement des pansements, en fonction du volume d’exsudat, pour éviter la macération et une éventuelle infection.
La thérapie par pression négative topique (TPN) locale a toute sa place pour des plaies aiguës et chroniques, avec l’avantage d’éliminer les toxines bactériennes et les MMP.
CONCLUSION
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Préparation du lit de la plaie exsudative
D’après une interview avec le Docteur Marine Le Crane (Gériatre) et Natalia Paulo (Infirmière),
Hôpital Sainte Périne AP-HP
1. Observer la plaie
Dans un premier temps, il faut connaître le type et l’origine de la plaie (aigüe ou chronique, étiologie…).
L’observation de la plaie permet d’évaluer le stade, la taille (plus grand axe et plus grande perpendiculaire), la profondeur (plans de décollement, trajets fistuleux), l’état des berges (macération ou non) et la quantité d’exsudat. Il existe d’autres facteurs, tels que la nature, la consistance, la couleur et l’odeur de l’exsudat, qui permettent un regard critique sur l’état de la plaie. Il est également important d’interroger le patient afin de dépister des douleurs induites par le soin et connaître son ressenti.
2. Nettoyer la plaie
Le nettoyage des plaies aigües est un soin stérile réalisé avec du sérum physiologique. Le nettoyage des plaies chroniques se fera plutôt avec de l’eau et du savon doux, soit avec une bassine au lit du patient, soit au moment de la douche lors de la toilette. Il est important de rincer soigneusement la zone traitée, sécher les berges de la plaie par tamponnement et de garder le lit de la plaie humide. Si la plaie est fibrineuse, il est nécessaire, après avis médical, de déterger la plaie en retirant le biofilm et/ou la fibrine. Si le patient ressent une douleur, il faut prévoir la mise en place d’une prémédication.
3. Choix des pansements
La prise en charge des plaies exsudatives nécessite l’utilisation d’un pansement primaire, d’un pansement secondaire, voire d’un pansement tertiaire.
Pour adapter au mieux le pansement, il faut tenir compte de : l’aspect et la couleur du lit de la plaie, la quantité d’exsudat, l’état de la peau péri-lésionnelle, la localisation et la taille (surface et profondeur). Certaines plaies nécessiteront des soins ou pansements spécifiques, par exemple les plaies infectées, les plaies malodorantes, tumorales ou hémorragiques. Le choix du pansement primaire et secondaire peut se faire selon le tableau ci-dessous (NB : Il ne faut pas mettre deux pansements actifs l’un sur l’autre). Il est possible d’ajouter un pansement tertiaire au charbon en cas de fortes odeurs. Il se place au-dessus et il doit être changé fréquemment pour garantir son efficacité, sans toucher au reste du pansement. La thérapie par pression négative a également sa place dans la prise en charge des plaies exsudatives, en particulier lorsqu’il existe une perte de substance importante, lors d’expositions osseuses ou tendineuses, ou lors d’un échec de cicatrisation dirigée.
Tableau : Utilisation de différents matériaux de pansement en fonction du niveau d'exsudat
4. Déterminer la fréquence de réfection
La saturation du pansement lors du retrait et la macération éventuelle des berges de la plaie seront des indicateurs pour évaluer le rythme des soins.
Le choix du bon pansement va généralement permettre d’espacer les réfections de 48 heures. Certaines plaies nécessiteront des pansements quotidiens, parfois sur une période donnée. Des situations relativement rares nécessiteront des soins pluriquotidiens (plaies tumorales notamment).
5. Évolution de la plaie
Il faut effectuer un suivi de la plaie lors de la réfection de chaque pansement : photos, marquages, échelles colorielles, mesures, descriptions écrites…
Cela permettra de faire évoluer le protocole de soins en fonction des différents facteurs déjà décrits. Il sera alors possible de retourner à l’étape numéro 1 et de répéter les étapes jusqu’à guérison complète, ou stabilisation pour les plaies chroniques, si elle est possible.